Valikoiva puhumattomuus (mutismus electives F94.0)

https://www.youtube.com/watch?v=TwBAjEA-1dc


* Valikoiva puhumattomuus on lapsuudessa kehittyvä sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriö, jonka ydinoireisiin kuuluu sosiaalisiin tilanteisiin liittyvä ahdistus.
* Häiriölle on ominaista huomattava tunnetekijöiden määräämä valikoivuus puhumisessa niin, että lapsi osoittaa kielellistä kyvykkyyttä joissakin tilanteissa mutta on puhumatta toisissa (määriteltävissä tilanteissa).
* Häiriöön liittyy tavallisesti merkittäviä luonteenpiirteitä esim. vetäytymistä, herkkyyttä, taipumusta vastarinnan tekoon ja sosiaaliseen ahdistukseen.

o Valikoiva puhumattomuus on poikkeavaa käytöstä, jossa lapsi opittuaan puhumaan, kieltäytyy puhumasta yhdessä tai useammassa sosiaalisessa tilanteessa.
o Hän saattaa kieltäytyä puhumasta tietylle henkilölle jatkuvasti tai tilapäisesti ja ilmaista itseään ainoastaan lyhyillä ääntelyillä,yksitavuisilla sanoilla, ilmeillä ja eleillä. Valokoivassa puhumattomuuden ollessa kyseessä puheentuoton ja ymmärtämisen esteenä ei ole mitään somaattista syytä.
o Lapsi saattaa puhua hyvinkin paljon ja sujuvasti valitsemalleen henkilölle.

Kliininen kuva ja diagnostiikka
o Valikoivaa puhumattomuutta pidetään yhtenä ahdistushäiriön muotona eikä niinkään puheen ja kielen kehityshäiriönä.
o Valikoivassa puhumattomuudessa on  yhteisiä piirteitä sosiaalisten tilanteiden pelon kanssa, jopa 97 % valikoivasti puhumattomista lapsista täyttävät sosiaalisen fobian (F40.1) diagnoosikriteerit. Muina samanaikaisia diagnooseina on kastelua ja tuhrimista (42 %:lla), eroahdistusta (30 %:lla) ja pakko-oireista häiriötä (vajaalla 10 %:lla)
o Häiriö alkaa yleensä vähitellen ja liittyy usein tiettyihin tilanteisiin esim. päiväkodin tai koulun alkuun. Usein häiriöstä kärsivä lapsi, kieltäytyy puhumasta vieraille mutta puhuu kotona läheisille ihmisille.
o On olemassa tapauksia, joissa lapsi puhuu kodin ulkopuolella, mutta kieltyäytyy puhumasta molemille tai toiselle vanhemmalleen.
o DSM-IV- tautiluokituksessa edellytettään, että puhumattomuuden on kestänyt vähintään kuukauden, eikä tänä ajankohtana ole tapahtunut suuria muutoksia jotka voisivat selittää puhumattomuuden. (esim.ensimmäinen koulukuukausi)
o Häiriö aiheuttaa huomattavaa sosiaalista haittaa ja heikentää toimintakykyä. (koulutus, sosiaaliset suhteet, kommunikaatio)
o valikoivasti puhumattomien lasten sosiaaliset taidot ovat yleensä muita lapsia heikompia myös tilanteissa, joissa ei tarvitse puhua.
o Häiriöstä kärsivillä lapsilla on yleensä tiettyjä luonteenpiirteitä: he ovat herkkiä, ujoja, pelkäävät kaikkea outoa ja uutta, ovat itsepäisiä,ennakkoluuloisia ja tunne-elämältään kypsymättömiä ja he ahdistuvat ja masentuvat helposti.
o Mutistilasten kehitys on yleensä normaalia, puheen kehitys voi olla hieman hitaampaa.
o Kotonaan lapsi voi olla voimakastahtoinen, vilkas ja agressiivinen vastakohtana kodin ulkopuoliselle käytökselle.
Esiintyvyys
o Valikoivaa puhumattomuutta pidetään harvinaisena, sitä on kansainväloisesti noin 0,2- 0,8% väestöstä. Suomessa 2% lapsista.
o Mutismi esiintyvyys tytöillä n. 2 kertaa suurempi kuin pojilla ja maahanmuuttajaperheissä 4-kertainen kantaväestöön verrattuna.
o Useimmiten häiriö ilmenee ensimmäisen kerran varhaislapsuudessa keskimäärin 3–4 vuoden iässä, mutta diagnosointi tapahtuu yleensä vasta 6–9 vuoden iässä.
o oireiden tavanomaista myöhäisempi ilmaantuminen saattaa liittyä kiusaamis- tai nöyryyttämiskokemuksiin
o puhumattomuusoire helpottaa yleensä nuoruusiässä, mutta kommunikaatiovaikeudet heikentävät usein edelleen koulusuoriutumista ja pärjäämistä työelämässä
o muu psykiatrinen sairastavuus, erityisesti sosiaalinen ahdistuneisuus, on aikuisiällä keskimääräistä tavallisempa.


Taustatekijöitä
* Valikoivan puhumattomuuden taustasyitä ei juuri tunneta, mutta olettamuksia on tehty psykologisten,biologisten ja perhetekijöiden pohjalta.
* Mahdollisia syitä voi olla: perheen sisäiset ja kasvatukselliset ongelmat, traumaattiset kokemukset tai perinnöllisyys.
* valikoiva puhumattomuus voisi olla tunnesäätelyn strategia, jossa emotionaalista aktivaatiota vähennetään välttämällä puhumista uhkaavassa tai stressaavassa tilanteessa.
* Arien tutkimusryhmä on osoittanut, että puhumattomien lasten auditoristen vievien ratojen toiminta on heikompaa ja he menestyvät verrokkeja heikommin oman puheen aikaisessa kuulonvaraisessa erottelussa.
* Valikoivaa puhumattomuutta on esiintynyt usein jollakin lapsen lähisukulaisista, ja heidän perheissään esiintyy normaalia useammin ujoutta ja vähäpuheisuutta
* Valikoivasti puhumattomien lasten vanhempien on havaittu olevan keskimääräistä kontrolloivampia, mikä puolestaan liittyy lapsen tai vanhemman omaan ahdistuneisuuteen.

Hoito
* Hoito keskittyy vuorovaikutustaitojen kehittämiseen ja ahdistuksen lievittämiseen.
* lasta ei saa painostaa puhumaan, koska se lisää lapsen sisäistä ristiriitaa ja voi vaikeuttaa puhumattomuutta
* Hoidon tavoitteena on saada lapsi puhumaan sosiaalisissa tilanteissa, mikä edellyttää tiivistä yhteistyötä koulun tai muiden sellaisten ympäristöjen kanssa, jossa puhumattomuudesta on eniten haittaa
* Valikoivasti puhumattoamlle ei ole vakihoitoa, vaan hoito suunnitellaan ysksilöllisesti lapsen tarpeen mukaan.
* Erilaisia hoitomtotoja on käytettävissä: leikkiterapia, psykodynaaminen psykoterapia, kongitiivis-behavioraalinen psykoterapia, puheterapia, ryhmäterapia.
* Perheen mukaan ottamista terapeuttiseen prosessiin pidetään tärkeänä
* Lääkkeistä serotoniinin takaisinoton estäjillä, erityisesti fluoksetiinilla, on todettu olevan suotuisa vaikutus. Tällä hetkellä lääke suositellaan liitettäväksi hoitoon vasta, mikäli muut terapeuttiset hoitomuodot eivät tuota tulosta. 
* Lapsen vuorovaikutuksen myönteisten kokemusten kehittymisen kannalta on tärkeintä, että lapsi saa tuntea olevansa hyväksytty juuri sellaisena kuin hän on. Lapselle pitäisi antaa mahdollisuus osallistua vuorovaikutustilanteisiin puhumattomanakin.

Ennuste
o Aineistosta riippuen häiriön on katsottu parantuneen 39–100 %:ssa tapauksista. Useimmiten parantumisprosentti on 50 %:n luokkaa: parempien remissioprosenttien aineistoissa seuranta-aika on ollut pidempi, jopa yli 10 vuotta
o Useimmiten valikoiva puhumattomuus kestää yli viisi vuotta ja kuntoutuminen on pitkäkestoinen prosessi. Lisäksi lapsuusiän valikoiva puhumattomuus on aikuisiällä kehittyvän ahdistuneisuushäiriön merkittävä riskitekijä. Erityisesti se on yhteydessä sosiaalisten tilanteiden pelkoon